EJERCICIO 1

Cáncer de próstata: ¿es realmente la prueba del tacto rectal una prueba válida?

¡Hola de nuevo, Patosas de la patología! Este primer ejercicio lo vamos a explicar con más detalle, parándonos en cada cálculo, pasito a pasito, para que así sea más sencillo comprender todos los conceptos que estamos estudiando.

Pongámonos en esta situación: Se está realizando la validación de una prueba diagnóstica. 2.641 pacientes con sospecha de padecer un cáncer de próstata se acercaron a la consulta de urología. Tras una exploración del recto, los resultados se dividieron en tacto normal y anormal. El diagnóstico de referencia fue una biopsia de próstata y se encontraron 1.121 casos de cáncer. La sensibilidad de la prueba diagnóstica a validar es de 56,6% y los VN 1.251.

¿Qué tenemos para empezar?

- Una prueba referencia o una gold standard: la biopsia

- Una prueba de diagnóstico cuya validez queremos comprobar: la exploración del recto

- Una población total que se somete a las pruebas: 2.641 personas

- Otros datos que analizaremos más adelante


Tabla de contingencia

Lo primero que tenemos que hacer en cualquiera de estos ejercicios es construir la tabla de contingencia. Podéis volver a ver la colocación de los números pinchando en el link de conceptos, pero os la recordamos aquí también:

Entonces, ¿empezamos?

Según el enunciado, 1.121 personas de las 2.641 totales han dado positivo en la gold standard (están enfermos). Esto quiere decir que 2.641 - 1.121 = 1.520 personas han dado negativo en la gold standard (están sanos).

Estas personas pueden dar positivo o negativo en la nueva prueba a validar, según lo eficaz que sea. Por lo tanto, 1.121 es la suma de verdaderos positivos (VP) y falsos negativos (FN). Y 1.520 es la suma de verdaderos negativos (VN) y falsos positivos (FP).

Además, si nos fijamos, el enunciado da el número de VN (1.251 personas). Con esto, nos quedaría la tabla:

No es tan difícil, ¿no?

Acto seguido, como la suma VN+FP = 1.520 personas y VN es 1.251, sacamos que:

FP = 1.520 - 1.251 = 269 personas.

Y, por último, tenemos la sensibilidad de la nueva prueba diagnóstica (56'6%). Como vimos en los conceptos, la fórmula de la sensibilidad es

Por lo tanto, como sabemos que la suma VP+FN es 1.121, podemos sacar que VP es 0'566·1.121 = 635 personas. Así que,

FN = 1.121 - 635 = 486.

Finalmente, obtendríamos la siguiente tabla de contingencia:

Porcentajes

Genial, hemos hecho la tabla de contingencia, pero os preguntaréis "¿y ahora qué?" Pues con estos números podemos sacar muuuuchas más cosas. Por ejemplo:

- Porcentaje de enfermos diagnosticados para la prueba

Este dato corresponde con la sensibilidad, ya que decimos que de todos los enfermos que hay (los que han dado positivo con la gold standard) queremos saber cuántos ha sido capaz de detectar nuestra prueba. Es decir:

S = porcentaje enfermos diagnosticados para la prueba =VP/(VP+FN) = 56'6%

Del mismo modo, podemos decir que el porcentaje de enfermos no diagnosticados para la prueba es FN/(VP+FN) = 1-S = 0'4335, es decir, un 43'35%.

¿Para qué calculamos esto? Porque la sensibilidad de una prueba es importantísima, ya que determina cuan buena es una prueba para diagnosticar a un enfermo. Si una prueba no es sensible, muchos enfermos darán resultado negativo y no podremos tratarlos.

- Pacientes con tacto anormal y normal

Si entendemos como "paciente" a las 2.641 personas a las que se les ha hecho la prueba diagnóstica, los pacientes con...

- tacto anormal habrán dado positivo para la gold standard (VP) o negativo para la gold standard (FP)

- tacto normal habrán dado negativo para la gold standard (VN) o positivo para la gold standard (FN)

Entonces:

Porcentaje (tacto anormal) = (VP+FP)/total = (635+269)/2.641 = 0,3423

Es decir, un 34'23% de los pacientes tiene tanto anormal.

Por otro lado:

Porcentaje (tacto normal) = (VN+FN)/total = (1.251+486)/2.641 = 0'6577

Es decir, un 65'77% de los pacientes tiene tanto normal.

★Truquito: Una forma de asegurarnos de que lo estamos haciendo bien es comprobar que la suma de ambos porcentajes nos da el 100% de los pacientes.


Validez

Ahora que hemos analizado los resultados, volvemos a plantearnos la pregunta inicial: ¿es válida la prueba del tacto rectal para el diagnóstico del cáncer de próstata? Porque pruebas diagnósticas podría haber infinitas, pero lo que necesitamos no es mucha cantidad, sino utilizar pruebas que sean válidas, (calidad antes de cantidad).

La validez de una prueba depende de su sensibilidad y especificidad. Para determinar si una prueba es válida, lo más sencillo es calcular el índice de Youden (YI), ya que estaríamos relacionando en una sola operación ambos parámetros.

De acuerdo con su fórmula:

Como vemos, necesitamos calcular la especificidad, porque el enunciado solo nos ha dado la sensibilidad. Por lo tanto, esto es una oportunidad para recordar la fórmula indicada en los conceptos,

E = VN/(VN+FP) = 1.251/(1.251+269) = 0'823

Ahora sí que podemos calcular el índice de Youden, que quería así:

YI = 0'566 + (0'823 -1) = 0'389

Como vimos en conceptos, una prueba válida debería tener un valor de YI lo más cercano posible a 1, de modo que esta prueba de YI = 0'389 no es válida. Es decir, no tiene sensibilidad o especificidad suficiente para diagnosticar la enfermedad con resultado positivo o detectar a los sanos con un resultado negativo, respectivamente.

No obstante, la especificidad es mejor que la sensibilidad (0'823>0'566). ¿Esto que implica? Que no nos conviene utilizar esta prueba para lo mismo que una prueba con alta sensibilidad.

- Una prueba con alta sensibilidad sirve para asegurarnos de que un enfermo dé positivo.

- Una prueba con alta especificidad sirve para asegurarnos de que un sano dé negativo.

Usualmente, en los cribados se usa una primera prueba con mucha sensibilidad para que todos los enfermos den negativo y no se nos escape ninguno (esto es muy importante, porque queremos dar un tratamiento a los enfermos).

Una prueba con alta especificidad (incluso más alta que la de esta prueba) se utilizaría después para que las personas que realmente son sanas pero dieron positivo en la prueba anterior den ahora negativo (y esto lo hacemos porque no es cuestión estar tratando a personas sanas).

La gran ventaja de hacer esto es que si no tenemos pruebas diagnósticas muy sensibles o muy específicas (porque a veces hay que sacrificar uno de estos parámetros para mejorar el otro), podemos hacer dos pruebas, una muy sensible y otra muy específica, para lo combinar lo mejor de ambas técnicas y garantizar un mejor diagnóstico.

VP+ y VP-

Otro parámetro que se puede calcular es el valor predictivo (positivo y negativo). Estos dan información sobre la seguridad de la prueba, es decir, sobre su capacidad para predecir la presencia o ausencia de enfermedad.

De acuerdo con las fórmulas:

VP+ = VP/(VP+FP) = 635/(635+269) = 0'7023

VP- = VN/(VN+FN) = 1.251/(1.251+486) = 0'7202

VP+ indica la proporción de enfermos entre los que han dado positivo para la prueba diagnóstica a validar, es decir, la probabilidad de tener cáncer de próstata teniendo tacto anormal, que es del 70'23%.

VP- indica la proporción de sanos entre los que han dado negativo para la prueba diagnóstica a validar, es decir, la probabilidad de no tener cáncer de próstata teniendo tacto normal, que en este caso es del 72'02%.

Por lo tanto, debemos ser críticos y no asumir que un resultado positivo en una prueba es sinónimo de estar enfermo.

Además, tenemos que tener en cuenta que VP+ y VP- están influenciados por la prevalencia de la enfermedad en la población. En este caso, la prevalencia (cuya fórmula vimos en conceptos) es 1.121/2.641 = 0'4245, es decir, un 42'45% de la muestra tiene la enfermedad.

Estad atentos a próximos ejercicios, donde trabajaremos más a fondo con la relación entre la prevalencia y VP (+ y -) e insertaremos más apartados, como razones de verosimilitud y nomogramas de Fagan, para llegar a probabilidades post-prueba.

¿SABÍAS QUE...?

La próstata es un órgano accesorio que se encuentra por debajo de la vejiga, rodeando a la uretra. Su función esencial está relacionada con contribuir a la eyaculación.[1]

El cáncer de próstata es el segundo cáncer más diagnosticado en hombres (después del cáncer de pulmón). Como métodos de screening para detectar este cáncer destaca la medida del marcador bioquímico PSA (antígeno prostático específico), aunque existe un cierto riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento. Es decir, como hemos visto, tendríamos un problema con detectar falsos positivos.[1, 2]

Por otro lado, el diagnóstico se hace principalmente mediante DRE, análisis de los niveles de PSA en sangre y MRI. DRE (directal rectal examination) sería la prueba que estamos valorando en este problema. Se basa en palpar la próstata para valorar si hay aumento en el tamaño de las glándulas y qué textura tiene. En caso de tener un resultado preocupante en DRE, se haría una biopsia, pues para llegar a un diagnóstico definitivo se requeriría una verificación histopatológica.[1]

Tanto los niveles de PSA como DRE no son pruebas ideales y pueden dar lugar a FN y FN, pero se está viendo que la medida de los niveles de PSA es mejor para la detección de este tipo de cáncer que esta DRE (como hemos visto, no podríamos considerarla una prueba válida). Aun así, los niveles de PSA pueden ser elevados no solo por presencia de cáncer, sino por hiperplasia prostática benigna o infecciones, así que conviene tener en cuenta el nivel basal de PSA del individuo y repetir las medidas con el tiempo para evitar realizar una biopsia.[1]

Referencias:

[1] Rebello, R. J., Oing, C., Knudsen, K. E., Loeb, S., Johnson, D. C., Reiter, R. E., Gillessen, S., van der Kwast, T., & Bristow, R. G. (2021). Prostate cancer. Nature Reviews Disease Primers, 7(1). https://doi.org/10.1038/s41572-020-00243-0

[2] Sumedia - Online Professionals. (2021, 14 junio). EAU Guidelines: Prostate Cancer. Uroweb. Recuperado el 17 de febrero de 2022. https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#3