EJERCICIO 3

¿Es la hemorragia fuera de la menstruación signo de cáncer de cérvix?

¿Qué tal, Patosas de la patología? ¿Recordáis que trajimos hace poco un problema sobre cáncer de próstata? Pues hoy veremos qué podemos hacer frente a un cáncer de cérvix solo fijándonos en si hay sangrado fuera del momento de la menstruación.

Veamos un ejemplo: Se está analizando la validez de la prueba de hemorragia fuera de la menstruación para detectar el cáncer de cérvix. 140 mujeres han pasado por la consulta del ginecólogo. Realizando el estándar áureo del test de Papanikolau se han encontrado 40 casos de cáncer de cérvix de los que un 75% han presentado hemorragia. (E=98,8%)

¿Qué tenemos para empezar?

- Una gold standard: test de Papanikolau

- Una prueba de diagnóstico cuya validez queremos comprobar: hemorragia fuera de la menstruación

- Una población total que se somete a las pruebas: 140 mujeres

- Otros datos que analizaremos más adelante


Tabla de contingencia

Como ya sabemos, lo primero es hacer la tabla de contingencia. Por si acaso se os ha olvidado, recordemos la colocación de los números:

Y con esto... ¡manos a la obra!

Como 40 personas han dado positivo en el gold standard, VP+FN=40. Además, si estamos examinando a 140 mujeres, podemos sacar que VN+FP=100.

¿Qué más sabemos? De estas 40, un 75% presentó hemorragia, así que 0'75·40=30 VP. Y, por lo tanto, habrá 10 FN.

Pero esto no es todo. Además, tenemos una especificidad de 98'8% (muy alta), por lo que con la fórmula:

sacamos que VN = 99 y FP=1. Son las mismas mates de ejercicios anteriores, así que no os preocupéis, podéis volver al primer problema si todavía no le habéis cogido el ritmo.

Así llegamos a la tabla de contingencia:

¡Perfecto! Ahora podemos hacer más cosas.


Prevalencia

La prevalencia da información sobre la presencia de la enfermedad en la población. De acuerdo con lo explicado en la entrada de conceptos, la prevalencia en esta muestra es: 

enfermas/total=40/140 = 0'2857.

Esto implica que un 28'57% de las mujeres seleccionadas para la muestra están enfermas, es decir, de 100 mujeres, aproximadamente 29 tendrían cáncer de cérvix.

La prevalencia tiene implicaciones en los parámetros de la prueba que queremos realizar:

- Si la prevalencia fuera muy baja, sería muy probable que una persona que ha dado positivo en la prueba realmente esté sana, es decir, habría muchos FP. Del mismo modo, sería muy probable que una persona que dé negativo esté realmente sana, o sea, que hay muchos VN. Por lo tanto, es importante utilizar pruebas muy específicas que reduzcan este número de falsos positivos.

- Si la prevalencia fuera alta, sería muy probable que una persona que ha dado positivo en la prueba efectivamente esté enferma, es decir, habría muchos VP. Asimismo, sería muy probable que una persona que dé negativo realmente esté enferma, o sea, que hay muchos FN. De este modo, se debería recurrir a pruebas diagnósticas muy sensibles que reduzcan el número de falsos negativos.

La prevalencia de casi el 30% para una enfermedad, como en este caso, es bastante alta. Por lo tanto, debemos priorizar el uso de una prueba diagnóstica sensible frente a una específica. Las pruebas sensibles, de hecho, son las que se suelen utilizar para hacer screening, pues el objetivo es que no se escape ningún falso negativo. Dicho con otras palabras, hacemos pruebas de alta sensibilidad cuando queremos asegurarnos de que ninguna persona enferma vaya a ser diagnosticada como sana.

Validez

La validez de la prueba para el punto de corte seleccionado se puede calcular según la fórmula del índice de Youden:

YI = S+E-1 = 0'75+0'988-1 = 0'738

Como dijimos en los conceptos, el índice de Youden sirve para indicar la validez de la prueba (pues utiliza la especificidad y sensibilidad) y se utiliza como medida resumen de las curvas ROC para elegir un punto de corte óptimo. Como el valor es 0'738, relativamente cercano a 1, la capacidad de esta prueba de separar la población sana de la enferma es relativamente buena, aunque con cierto solapamiento de las poblaciones que da lugar a la existencia de FN y FP. O sea, que sí que es válida.

Como hemos mencionado que lo ideal para una prevalencia tan alta sería utilizar una prueba con mayor sensibilidad (la nuestra es 0'75, que está bien, pero nos podríamos beneficiar de más sensibilidad). Para esto podríamos cambiar de prueba o modificar el punto de corte en esta misma prueba. En este caso, si se está valorando la cantidad de sangre que pierde una mujer fuera de la menstruación, 0 sería lo propio de una mujer sana y valores superiores podrían indicar enfermedad. Por lo tanto, deberíamos poner el punto de corte en una cantidad muy reducida de sangre. Así disminuirá el número de FN (enfermos que dan negativo por baja sensibilidad), aunque también aumentará el de FP (sanos que dan positivo por baja sensibilidad).

Además, podría realizarse después de esta otra prueba que fuera muy específica. De esta forma, tendríamos muchas personas que han dado positivo en la prueba de hemorragia fuera del ciclo menstrual y que podrían o no tener cáncer de cérvix (VP y FP, respectivamente).  Y, acto seguido, utilizar la segunda prueba más específica, que implica que habrá pocos FP. Así podremos tratar solo a los enfermos.

VP+ y VP-

Otro parámetro que se puede calcular es el valor predictivo (positivo y negativo). Estos dan información sobre la seguridad de la prueba, o sea, sobre su capacidad para predecir la presencia o ausencia de enfermedad.

Según las fórmulas,

VP+ = VP/(VP+FP) = 30/(30+1) = 0'9677

VP- = VN/(VN+FN) = 99/(99+10) = 0'9083

VP+ indica la proporción de enfermos entre los que han dado positivo para la prueba diagnóstica a validar, es decir, la probabilidad de tener cáncer de cérvix teniendo hemorragias fuera de la menstruación, que es del 96'77%.

VP- indica la proporción de sanos entre los que han dado negativo para la prueba diagnóstica a validar, es decir, la probabilidad de no tener cáncer de cérvix no teniendo hemorragias fuera de la menstruación, que en este caso es del 90'83%.

En este caso, con una prevalencia bastante alta (28'57%, calculada antes), tendremos una VP+ elevada y una VP- reducida. Esto se debe a que una alta prevalencia implica que las personas que den positivo seguramente sí que estén enfermas (la mayoría de + son VP) y entre las personas que den negativo seguramente habrá un porcentaje importante de enfermos (parte de los - son FN). En este caso observamos que ambos índices son altos, lo que nos indica que tendremos pocos falsos resultados, tanto FN como FP, que es exactamente lo que hemos visto que ocurre en la tabla de contingencia. 

RV+ y RV- 

Vamos a calcular la razón de verosimilitud, una cosa más. De acuerdo con las fórmulas,

RV+ = S/(1-E) = 0'75/(1-0'988) = 62'5

RV- = (1-S)/E = (1-0'75)/0'988 = 0'253

- RV+ indica cuántas veces más probable es dar positivo en la prueba siendo enfermo que siendo sano.

- RV- indica cuántas veces más probable es dar negativo en la prueba siendo enfermo que siendo sano.

De acuerdo con los rangos de valores indicados en conceptos, esta prueba tiene RV+ grande (>10), así que es 30 veces más probable que una prueba dé positivo para un enfermo que para un sano.

Por su parte, RV- es muy pequeño (0'101), de modo que dar negativo en una prueba es casi 10 veces más probable para un sano que para un enfermo. 

Además no os perdáis los próximos ejercicios, donde veremos cómo se puede relacionar la RV con el nomograma de Fagan para llegar a obtener probabilidades post-prueba.

¿SABÍAS QUE...?

El cáncer de cérvix es el 4º cáncer más frecuente en mujeres, por detrás del cáncer de mama, colorrectal y de pulmón.[1]

Las herramientas de diagnóstico fundamentales son el test de Papanikolaou (citología vaginal/cervical) y la prueba de DNA de HPV. El test de Papanikolaou consiste en el raspado de células para observarlas bajo el microscopio y determinar si parecen cancerosas. El material genético de algunas de estas células puede también analizarse para encontrar DNA del virus del papiloma humano, que es un factor de riesgo en lo que a desarrollar cáncer de cérvix se refiere. Si en el test de Papanikolau se encuentra alguna anormalidad, se realizaría una colposcopia, que consiste en la observación del cérvix.[2,3]

El sangrado fuera de la menstruación, por lo tanto, no se considera un método de diagnóstico como tal. No obstante, sí que es cierto que es uno de los síntomas que podría tener el cáncer de cérvix, así como sentir dolor al orinar o al mantener relaciones sexuales.[3]

Referencias:

[1] Buskwofie, A., David-West, G., & Clare, C. A. (2020). A Review of Cervical Cancer: Incidence and Disparities. Journal of the National Medical Association, 112(2), 229–232. https://doi.org/10.1016/j.jnma.2020.03.002

[2] Tsikouras, P., Zervoudis, S., Manav, B., Tomara, E., Iatrakis, G., Romanidis, C., Bothou, A., Galazio G. (2016) Cervical cancer: screening, diagnosis and staging. Journal of the Balkan Union of Oncology, 21(2), 320-325.

[3] NHS website. (2021, 18 noviembre). Cervical cancer. Nhs.Uk. Recuperado el 18 de febrero de 2022. https://www.nhs.uk/conditions/cervical-cancer/