EJERCICIO 5 y 6

SIDA: Puntuando distintas pruebas diagnósticas

¡Nos alegra verte de nuevo por aquí! Hasta el momento hemos aprendido a evaluar la validez de distintas pruebas diagnósticas, atendiendo a unos indicadores determinados, así que ahora te queremos poner a prueba: ¿Serías capaz de elegir, entre todo un catálogo de tests diagnósticos que te presentamos, el que consideras más adecuado? 

Pongámonos en esta situación: Estamos evaluando la validez de 4 métodos diagnósticos para detectar el SIDA. Si los valores de S y E son los siguientes, ¿cuál de todos utilizarías para el diagnóstico?

Ya sabemos que aquella prueba que muestre una mayor validez será la más adecuada para el diagnóstico. Tal y como se comenta en la entrada de conceptos, la sensibilidad y la especificidad son propiedades intrínsecas de la prueba diagnóstica. ¿Qué parámetros hemos visto que podemos calcular a partir de estos datos? 

Por ejemplo, el índice de Youden (YI), un indicador de la validez que nos relaciona ambos valores. De acuerdo con las fórmulas mostradas en la entrada de conceptos, tenemos que:

• YI (A) = 0,72 + (0,89 - 1) = 0,61
• YI (B) = 0,71 + (0,94 - 1) = 0,65
• YI (C) = 0,75 + (0,80 - 1) = 0,55
• YI (D) = 0,80 + (0,80 - 1) = 0,6

Es cierto que hay que tener presente la enfermedad en cuestión, ya que dependiendo del tipo de enfermedad, buscamos tener una sensibilidad o especificidad mayor y nos permitiría decantarnos por una prueba u otra. Ya hemos visto que el caso del SIDA, al tratarse de una enfermedad de tipo 3, es algo más complejo. Mediante el índice de Youden, no estaríamos priorizando la sensibilidad por encima de la especificidad o viceversa, pero nos da una idea de la validez de la prueba. De esta forma, nos decantaríamos, en un principio, por la técnica B. 

Sin embargo, si tuviéramos más claro el objetivo de la prueba, puede que conviniera mejor otra técnica, ya que tampoco hay grandes diferencias entre las cuatro pruebas. Es decir, si pretendemos hacer un screening inicial, donde la sensibilidad tiene más importancia, la técnica D sería más acertada.  

A partir de los mismos datos también podemos calcular las razones de verosimilitud, indicadores del rendimiento de una prueba. De acuerdo con las fórmulas mostradas en la entrada de conceptos, tenemos que:

• RV+ (A) = 6,55                                   RV- (A) = 0,31
• RV+ (B) = 11,83                                 RV- (B) = 0,31
• RV+ (C) = 3,75                                   RV- (C) = 0,31
• RV+ (D) = 4                                        RV- (D) = 0,25

Atendiendo a estos resultados observamos que la prueba diagnóstica B es la más adecuada, ya que se trata de la única prueba cuyo RV+ supera el valor de 10. Esto nos indica que es 11 veces más probable que el test sea positivo en enfermos que en sanos. Cabe destacar que ninguna de las cuatro técnicas presenta un RV- óptimo, ni siquiera la técnica B, de modo que tendremos más FN que los deseados. Este cálculo también nos permite descartar la técnica D, ya que presenta un RV+ demasiado bajo. 

De acuerdo, ya hemos practicado cómo evaluar la validez de una prueba fijándonos en YI y en RV+/-. Pero, si recordáis, también hemos visto otras maneras, ¿no? ¿Serías capaz de elegir la prueba que consideras más adecuada atendiendo a las curvas ROC?

Pongámonos a prueba: Estamos evaluando la validez de 3 métodos diagnóstico para detectar el SIDA. Si sus curvas ROC son las siguientes, ¿cuál de todos utilizarías para el diagnóstico?

Como ya se explicó en la entrada de conceptos, una curva ROC nos permite evaluar la capacidad de un test para diferenciar dos poblaciones, tendríamos que fijarnos en el área bajo la curva (AUC). De este modo, aquella prueba cuya curva ROC abarca un área mayor sería la más adecuada para el diagnóstico. 

A simple vista podemos descartar el A, ya que el AUC tendrá un valor aproximado de 0,6-0,7, lo cual es insuficiente, no nos sirve. Entre las pruebas B y C puede haber más confusión, parecen muy similares, pero, aunque la diferencia no sea muy notable, se observa que el C supera al B en área. Aproximadamente tendrá un AUC de 0,8-0,9, lo que indica que presenta una capacidad de resolución bastante buena. 

No será un test perfecto, ya que no consigue distinguir las dos poblaciones de sanos y enfermos a la perfección, pero sí es un test válido, ya que aunque haya tanto FP como FN, presenta una resolución aceptable.

Por lo tanto, teniendo esto en cuenta, la prueba más adecuada para el diagnóstico sería el C. 

Es un detalle importante destacar que, estamos hablando de distintas pruebas diagnósticas en los dos ejercicios; es decir, la prueba A del primer ejercicio no es la misma prueba A del segundo ejercicio. Esto lo vemos comparando la información que nos da el YI y RV+/RV- analizado en el primer caso y el AUC analizado en el segundo caso. Por ejemplo, la prueba C elegida como mejor opción en este último caso, al presentar un AUC bastante alto, tendrá un valor de YI bastante alto también, y vemos que la prueba C del primer ejercicio muestra, sin embargo, el valor más bajo, lo que nos indica que no se corresponden. 

¿SABÍAS QUE...?

Ya se ha comentado, tanto en este ejercicio como en alguno anterior, que las pruebas que se utilizan para el diagnóstico del SIDA han de ser muy válidas, pero, ¿en qué consisten estas técnicas?

Para el diagnóstico de la infección por VIH se realizan tres técnicas con una base antigénica diferente, es decir, procuramos detectar la infección por tres caminos distintos, lo que aumenta su fiabilidad. Entre las pruebas más habituales, podemos destacar:

- ELISA: Se utiliza como técnica de screening inicial y se basa en detectar los anticuerpos específicos de la muestra. Con el tiempo, la sensibilidad de esta técnica ha ido aumentando, ganando la capacidad de detectar proteínas que se presentan en la etapa inicial de la infección. De esta forma, se ha ido acortando el periodo detectable por la técnica.[1,2]

-RT-PCR: El VIH también se puede determinar por este método directo, mediante la amplificación del antígeno p24 en plasma o suero.[1,2]

-Western-Blot: Se utiliza para la confirmación del resultado, ya que se trata de una técnica más específica. Consiste en detectar la presencia de anticuerpos frente a diversas glicoproteínas que componen la envoltura del virus (gp160, gp120 y gp41).[1,2]

Referencias:

[1] García, F., Álvarez, M., Bernal, C., Chueca, N., & Guillot, V. (2011). Diagnóstico de laboratorio de la infección por el VIH, del tropismo viral y de las resistencias a los antirretrovirales [Laboratory diagnosis of HIV infection, viral tropism and resistance to antiretrovirals]. Enfermedades infecciosas y microbiologia clinica, 29(4), 297–307. https://doi.org/10.1016/j.eimc.2010.12.006

[2] La prueba del VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana). Ministerio de Sanidad, Gobierno de España. Recuperado el 21 de febrero de 2022.                                                                                    https://www.sanidad.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/prevencion/pruebaVIH/home.htm