EJERCICIO 7

¿Sirve la PCR del líquido cefalorraquídeo para diagnosticar la meningitis tuberculosa?

¡Aquí estamos otra vez! Esta vez vamos a practicar el cálculo de probabilidad post-test mediante el monograma de Fagan, que ya os habíamos prometido en ejercicios anteriores. Vamos a imaginarnos que estamos atendiendo a un paciente con un cuadro sugerente de meningitis tuberculosa y decidimos realizar un test de PCR para micobacterias en líquido cefalorraquídeo.

Una revisión sistemática reporta que para esta técnica el LR (Likehood ratio- razón de verosimilitud) de un valor positivo es de 40 y el de un valor negativo es 0,56. Si estimamos, en base a nuestra experiencia y a la prevalencia de esta enfermedad en nuestra región, una probabilidad pre-test de 30%, calcula las probabilidades post-test. ¿Qué nos muestran estos resultados? ¿Si fueramos médico/a, qué haríamos?

Para calcular la probabilidades post-test utilizamos en nomograma de Fagan. En el caso de que no os acordéis de como se utiliza este gráfico, os recomendamos que os leáis el apartado "¿Cómo calculamos la probabilidad post-prueba" en la entrada de "Conceptos generales".

Utilizando la probabilidad pre-test de 30% y la RV+ de 40, obtenemos una probabilidad post-test de 94%. Por otro lado, usando la probabilidad pre-test de 30% y la RV- de 0,56; obtenemos una probabilidad post-test de 19%. 

¿Y esto que significa? 

- Esto quiere decir que, habiendo dado positivo, la probabilidad de que la persona realmente esté enferma es del 94% (tendremos un 94% de VP y un 6% de FP). Es decir, la probabilidad de estar enfermo ha subido de un 30% a un 94% tras haber dado positivo.

- Sin embargo, habiendo dado negativo en el test, la probabilidad de que esa persona esté enferma es del 19% (19% será FN y 81% serán VN). O sea, que antes teníamos que la probabilidad de estar enfermo era del 30% y ahora, al dar negativo en la prueba, se ha reducido a un 19%.

Por lo tanto, es una prueba que deja una gran cantidad de enfermos sin detectar (FN) en una enfermedad tan grave como es la meningitis tuberculosa. Porque, ¿Qué tipo de enfermedad consideráis que sería? ¿Preferiríamos evitar los FP o los FN? Para ello, tenemos que tener en cuenta dos puntos: el tratamiento y el efecto psicológico en el paciente. La meningitis tuberculosa se trata de una enfermedad que es potencialmente mortal sin tratamiento y, además, requiere de un seguimiento a largo plazo para tener bajo control la evolución. Por tanto, buscamos tener pocos FN, cuantos menos mejor, para así detectar a todos los enfermos posibles. 

En conclusión, esta prueba analizada será muy fiable cuando el paciente dé positivo, pero en caso de que dé negativo será importante hacer pruebas complementarias para confirmar que el paciente está sano. Otra opción sería optar directamente por otra prueba diagnóstica alternativa con una sensibilidad mayor, teniendo en cuenta las consecuencias de tener FN.

¿SABÍAS QUE…?

¿Sabías que la meningitis tuberculosa es una de las formas más graves de la tuberculosis y causa millones de muertes en el mundo? La meningitis tuberculosa ocurre en 1-5% de los pacientes que tienen tuberculosis, afectando al cerebro de los pacientes.

Realizar una PCR para detectar estas micobacterias en líquido cefalorraquídeo es complicada, ya que el número de bacterias en este líquido es baja y la muestra es difícil de obtener en niños. Además, se trata de una prueba con una sensibilidad insuficiente como para desechar la idea de que un individuo padece la enfermedad en caso de dar negativo. 

Referencias:

Donovan, J., Thwaites, G. E., & Huynh, J. (2020). Tuberculous meningitis: where to from here?. Current opinion in infectious diseases, 33(3), 259–266. https://doi.org/10.1097/QCO.0000000000000648