Caso clínico 1: Las apariencias engañan
En las próximas entradas, aprenderemos cómo identificar las distintas patologías que hemos mencionado. Imaginemos que estamos en una consulta clínica. Se nos presentarán varios pacientes, cada uno con su historia, y cada uno con una serie de síntomas diferentes. Ante estas situaciones, vamos a intentar investigar cada caso a fondo, porque, sabemos que las apariencias engañan, ¿no?
Los síntomas son solo una cara de la moneda, ya que la segunda cara la van a conformar todo un conjunto de análisis bioquímicos que realizaremos con frecuencia. Es decir, una exploración tanto física como clínica o bioquímica del paciente será la clave para dar con el diagnóstico correcto.
Dicho esto, nos preparamos para enfrentarnos a 3 casos clínicos. ¿Qué podemos interpretar de unos resultados analíticos?¿Cómo los relacionamos con los síntomas que presenta el paciente? Preguntas así son las que vamos a ir trabajando de ahora en adelante, así que cógelo con ganas y ¡adelante con el primer caso!
Se nos presenta en consulta un estudiante de 20 años, con un cuadro de enfermedad similar a la gripe: Poco apetito, ganas de
vomitar y dolor en hipocondrio izquierdo. Al hacer una exploración se aprecia dolor al tocar el hígado.
Tras una semana se detecta que el paciente tiene ictericia, orina oscura y heces claras.
Se le realiza una analítica de suero y otra de orina y nos llega el informe con los siguientes datos:
Es importante destacar que la analítica se ha repetido al cabo de una semana, lo que nos permite observar qué pasa con cada metabolito en un tiempo más prolongado en lugar de en un momento puntual. De esta forma, tenemos una perspectiva mucho más amplia de la tendencia de cada metabolito a acumularse o eliminarse.
De acuerdo, tenemos la tabla ¿Qué hacemos? Tenemos que saber extraer la información que nos aporta la analítica. En la margen derecha de la tabla se nos indica el intervalo en el que suele variar el valor de cada metabolito medido, por lo tanto, los valores que no se ajusten a esta normalidad nos van a dar muchas pistas para el correcto diagnóstico. Pero, ¡cuidado! Eso no significa que solo nos tengamos que fijar en estos parámetros alterados, dejando de lado aquellos que se ajustan bien, ya que ambos aspectos de la analítica (los parámetros alterados y no alterados) nos van a ayudar, conjuntamente, a rechazar, confirmar o plantear una nueva hipótesis.
¿Parámetros?
A simple vista, podemos clasificar los parámetros en si se encuentran alterados o no, tal y como se recoge en la siguiente tabla:
Primeras hipótesis
Lo que primero nos llama la atención puede que sea la bilirrubina, que, claramente, está por las nubes. La acumulación de esta bilirrubina, lo que en clínica conocemos como hiperbilirrubinemia, puede ser por tres posibles causas: un exceso de síntesis, un problema del propio hígado para su procesamiento, o un problema de eliminación. Un parámetro clave que nos ayuda a inclinarnos hacia una causa u otra es el urobilinógeno medido en la orina. (Recordad que el urobilinógeno es un producto derivado del procesamiento de la bilirrubina). De este modo, si al cabo de una semana se ha dejado de detectar urobilinógeno en la orina, será porque tenemos un problema en el proceso de eliminación.
Con esta primera observación, nos planteamos por tanto que puede tratarse de una colestasis, un problema que dificulta la creación del flujo biliar. Además, esto nos coincide con los síntomas que mostraba el paciente:
- Ictericia, por los niveles altos de bilirrubina en suero
- Orina oscura por la falta de urobilinógeno
- Heces claras por la falta de estercobilina, otro derivado de la bilirrubina
- El aumento de GGT también es muy indicativo de una colestasis
Más hipótesis
El paciente nos cuenta que tiene poco apetito, ganas de vomitar y malestar general, los síntomas de una gripe común, lo que nos hace pensar que todo esto puede tener un origen vírico. ¿Y si se trata de una hepatitis vírica?
El mejor indicador bioquímico del desarrollo de una hepatitis aguda son las aminotransferasas. En la entrada de conceptos te indicamos la función de estas aminotransferasas, son las enzimas que se encargan de catalizar las reacciones del ciclo de la urea en el hígado. Se miden los niveles de dos enzimas: AST (aspartato aminotransferasa) y ALT (alanina aminotransferasa). De hecho, en nuestra analítica observamos que en la primera medición, tanto la AST como la ALT se alejan mucho del intervalo de referencia.
Sin embargo, tras una semana vemos que los niveles han disminuido, hay una tendencia a la baja. ¿Es esto una razón para rechazar la idea de la hepatitis? Bueno, la hepatitis tiene varias fases, no todas son iguales. El paciente podría estar entrando en una fase de recuperación, donde los niveles de las aminotransferasas empiezan a estabilizarse poco a poco.
Es cierto que otra posibilidad es que se trate de una hepatitis alcohólica. A simple vista, sin embargo, no lo parece, ya que la albúmina por ejemplo debería haber disminuido, y no es el caso. De todas formas, aprovechamos para preguntar también al paciente sobre su consumo de alcohol.
¿Y los demás parámetros?
La albúmina es el único parámetro que se ajusta al intervalo normalizado, ¿qué nos quiere decir esto? En la primera entrada de conceptos comentábamos que la albúmina es una proteína exclusiva del hígado, se sintetiza en el hígado y se degrada al cabo de 20 días, ya que no hay una reserva de esta proteína. Por lo tanto, la albúmina nos ayuda a identificar si existe un problema a nivel crónico. En este caso no ha disminuido el nivel de albúmina, lo que nos indica que la posible hepatitis no es crónica, sino aguda.
Nos falta por analizar lo que ocurre con la FA y GGT. Es verdad que una hepatitis aguda no implica la acumulación de GGT, al igual que la FA, que suele mantenerse constante. Sin embargo, se tratan de dos indicadores muy sensibles de la colestasis, lo que nos sirve para confirmar la primera hipótesis del desarrollo de colestasis.
Hipótesis final
Sabemos también que una hepatitis puede desencadenar colestasis, de modo que, habiendo analizado todos los indicadores, parece un diagnóstico redondo el planteamiento de una colestasis causada por una hepatitis vírica. Parece ser que se encuentra en una fase de recuperación, por lo que es conveniente hacer un seguimiento de la evolución de la enfermedad.
Análisis adicionales
Para poder determinar el virus causante se podría recurrir a una serología, con la intención de encontrar marcadores séricos y detectar así el agente implicado en la hepatitis vírica. Esta determinación es de vital importancia, ya que nos ayuda a conocer el caso concreto del paciente para así poder utilizar el tratamiento más acorde al caso y hacer un seguimiento cercano, ya que dependiendo del virus, puede cronificar o incluso puede ser potencialmente mortal.
Asimismo, le hacemos al paciente una serie de preguntas:
- ¿Está vacunado para el VHA? Nos puede ayudar a plantear o rechazar la idea del Virus Hepatitis A
- ¿Ha viajado recientemente a un país donde el VHE es endémico?
- Le preguntamos también sobre su vida sexual, para ver si nos podemos plantear la hipótesis del VHB
Finalmente, en este esquema podemos ver toda el camino trazado que nos ha permitido llegar a construir una hipótesis sólida. Vemos que todo es cuestión de análisis de datos, saber extraer cuanta más información posible para seguir adelante. Las pruebas no hacen magia, unos parámetros no nos indican el desarrollo de una enfermedad determinada, sino que la interpretación de los resultados obtenidos es lo realmente valioso a la hora de dar con un diagnóstico clínico.
¿SABÍAS QUE...?
Comentábamos que la hepatitis vírica aguda es una inflamación difusa del hígado con origen vírico. Se conocen varios tipos: VHA, VHB, VHC, VHD, VHE. También hay otros virus que pueden causar hepatitis de forma secundaria, como son el virus Epstein-Barr o el citomegalovirus entre otros.
La frecuencia de cada uno de los virus causantes depende de la población. La epidemiología de las hepatitis virales ha cambiado drásticamente con la incorporación de las vacunas para VHA y VHB, que han conseguido disminuir de manera progresiva su incidencia, sobre todo en los países más desarrollados.
Referencias:
Bruguera, M., Forns, X. (2004). Epidemiología actual de las hepatitis virales: ¿quién las padece y quién puede protegerse? [Elsevier, Enfermedades infecciosas y Microbiología clínica] Vol 22 (8), 443-447.
https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-epidemiologia-actual-hepatitis-virales-quien-13066849
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