CASO CLÍNICO 2

Caso clínico 2: ¿Un análisis rutinario?

¡Hola de nuevo! Aquí os traemos otro caso, ¿seremos capaces de volver a diagnosticar al paciente? Vamos a comprobarlo...

Un hombre de 45 años tiene los siguientes resultados de un análisis de sangre rutinario. Se encuentra aparentemente bien.

Además, este hombre presenta hepatomegalia que, como hemos visto en la entrada de conceptos del hígado, indica aumento en el tamaño del hígado.

¿Parámetros?

¿En qué parámetros tenemos que fijarnos? Como os hemos explicado en entradas anteriores, los parámetros alterados son los que están fuera del rango de normalidad (la columna de la derecha). En este caso, los parámetros alterados serían AST, ALT, FA y γGT, todos por aumento. Además, podemos darnos cuenta de que la BR total y la albúmina están en cantidades normales. Así que... ¡vamos a trabajar con ellos!

¿Qué podemos descartar?

Primero, tenemos en cuenta que la bilirrubina se encuentra en rango normal, así que no supondremos que se trata de una enfermedad que provoque hiperbilirrubinemia como anemia hemolítica o colestasis. Y tampoco hipobilirrubinemia por ejemplo por anemias ferropénicas o aplásicas. Además, la albúmina es una proteína que presentaría aumento en caso de hemoconcentración y disminución por cronificación de una hepatitis. Así que, como no hay descenso de albúmina ni el hombre parece haber padecido una hepatitis aguda previa, podemos descartas estas posibilidades. 

¿Qué podemos sospechar?

¿Qué sí tenemos? Hepatomegalia, por ejemplo, que puede deberse a muchas causas como inflamación de los tejidos (hepatitis y cirrosis); acumulación de sustancias (metales, amiloides...); tumores, quistes o abscesos; o insuficiencia cardíaca. Vamos a barajar estas opciones, salvo seguramente la cirrosis, que implicaría haber padecido una hepatitis, (y recordamos que el paciente no tenía ninguna queja, solo se estaba haciendo un análisis rutinario). ¿Qué podemos hacer?

Una buena opción siempre es hacerle preguntas al paciente (aprovechando que está consciente, que no siempre se puede). Por ejemplo podemos preguntarle sobre su consumo de alcohol, si ha estado en contacto con alguna sustancia que pueda resultar tóxica para el hígado (las que hemos mencionado), si ha tenido algún síntoma...

Algo que también nos tiene que llamar la atención es la presencia de γGT y FA muy elevadas (γGT>10LSR y FA=2LSR). FA se encuentra en muchos tejidos, pero γGT suele ser muy típica en colestasis (sobre todo en combinación con FA), hepatitis alcohólica e infarto de miocardio agudo (unos días después de haber sufrido el infarto).

La colestasis la habíamos descartado, porque los niveles de BR son normales (además, FA es alta pero tampoco altísima, solo 2xLSR). Podemos preguntarle al paciente si ha sufrido algún infarto en los últimos días (seguramente la respuesta sea que no, porque algo habría mencionado en el análisis rutinario). Lo cual nos dejaría con la hepatitis alcohólica como posibilidad más probable. En este punto, si el paciente nos dice que sí suele consumir alcohol, podríamos reforzar nuestra hipótesis. Si nos dice que no o que solo bebe "lo normal", tenemos que seguir sospechando, OJO, que el término "normal" es muy subjetivo. ¡Y todavía podemos analizar más cosas!

Las transaminasas (TA) las hemos dejado para el final porque, en general, no son muy válidas para el diagnóstico, pero sí que sirven para el seguimiento del la enfermedad. AST se encuentra en muchos tejidos, así que su alteración no tiene por qué ir directamente ligada a problemas hepáticos. Por otro lado, ALT sí que es más específica de hígado. En este caso vemos que tanto AST como ALT están elevadas (AST>8LSR y ALT=aprox. 5LSR). Las enfermedades que más elevan las TA serían, por orden decreciente, la hepatitis aguda, la necrosis hepática/cirrosis y la colestasis. Sin embargo, los niveles de TA en este paciente no son tan elevados como para corresponder a estas enfermedades. Así que otra cosa que podemos hacer es determinar el ratio AST/ALT. Si este fuera menor o igual a 1, sospecharíamos un problema de hepatitis aguda. Si fuera mayor de 2, podría ser por hepatitis alcohólica o tumor. No obstante, si el ratio fuera mayor de 3, nos decantaríamos hacia la posibilidad de hepatitis alcohólica. En este caso, el ratio sería:

434/198 = 2'19

Por lo tanto, este valor suele estar asociado a hepatitis alcohólica o presencia de tumores.

Conclusión del diagnóstico y extras

La enfermedad que más argumentos tiene a su favor es definitivamente la hepatitis alcohólica, cuyo diagnóstico se ve reforzado por todos los parámetros. No obstante, como en diagnóstico es complicado estar 100% seguro, podemos hacer alguna prueba extra:

- Preguntar al paciente por su consumo de alcohol, como ya hemos mencionado (aunque no sea una prueba, un paciente sincero nos puede guiar mucho en el diagnóstico).

- Vigilancia. Si realmente el paciente no siente malestar ni fiebre o cansancio, puede que esté en la fase pródromo de la hepatitis alcohólica. Si padeciera hepatitis alcohólica y siguiera consumiendo alcohol, en 3-10 días presentaría ictericia, que le duraría 1-2 semanas. Y podríais decir... "pero esto también ocurre con la hepatitis aguda vírica o tóxica". Efectivamente, Patosas, pero la hepatitis aguda vírica o tóxica no presentan altos niveles de γGT, así que seguiríamos en nuestra sospecha de hepatitis alcohólica.

¿SABÍAS QUE...?

La hepatitis alcohólica es una inflamación del hígado que se ocasiona por el consumo excesivo de alcohol. El cambio más notable que sufre el hígado es en la estructura de sus tejidos grasos, lo cual provoca la inflamación, fibrosis y cirrosis en un caso de que el consumo de alcohol prosiga. Por lo tanto, la progresión normal de la enfermedad sería:

Hígado graso --> hepatitis alcohólica --> cirrosis

La razón por la que el alcohol es capaz de provocar tanto daño es el hígado es porque su propio metabolismo origina metabolitos como el acetaldehído. Además, la hepatitis alcohólica cursa con colestasis y reclutamiento y activación de células del sistema inmune (células de Kupffer, macrófagos y neutrófilos).

Además, centrándonos en los parámetros alterados por este tipo de hepatitis, ¿sabíais que se ha visto que el consumo de café disminuye los niveles de GGT y AST aumentados por el etanol, mientras que el tabaco y el sobrepeso muestran efectos sinérgicos con el etanol? Esto se ha podido observar principalmente en mujeres. 

Referencias:

Mehlig K, Schult A, Björkelund C, Thelle D, Lissner L. Associations between alcohol and liver enzymes are modified by coffee, cigarettes, and overweight in a Swedish female population. Scand J Gastroenterol. 2022 Mar;57(3):319-324. doi: 10.1080/00365521.2021.2009557. PMID: 34874804

Hosseini, N., Shor, J., & Szabo, G. (2019). Alcoholic Hepatitis: A Review. Alcohol and alcoholism (Oxford, Oxfordshire), 54(4):408–416. doi: 10.1093/alcalc/agz036. PMID: 31219169