CASO CLÍNICO 3

 Caso clínico 3: Muchas hipótesis

Veamos un último caso clínico antes de pasar al siguiente órgano. ¡Veréis que viene cargadito de hipótesis!

Un hombre de 65 años ingresa en el hospital a causa de una ictericia. No muestra dolor abdominal pero muestra orina oscura y heces claras. 

Antes de nada, vamos a repasar un par de términos (que seguro que ya controláis perfectamente, pero os dejamos el link a la entrada de conceptos por si queréis recordar algo). La ictericia es el color amarillento de la piel y mucosas. A la orina oscura la llamamos coliuria, mientras que las heces de color claro serían acolia. ¿Lo recordabas? ¡Genial, podemos seguir!

 ¿Parámetros?

¿Qué vamos a mirar esta vez? Los valores que salen del rango de normalidad son la bilirrubina total (BRT), la transaminasa ALT, FA y γGT. Además, presenta BR en la orina en lugar de urobilina. Vamos, que lo único a niveles normales es AST. Como veis, ¡tenemos mucho que hacer!

¿Qué podemos sospechar?

Bueno, Patosas, como decía Jack el destripador, vamos por partes.

Primero, el paciente ha sido ingresado por ictericia. ¿Qué puede provocar esto? En las causas prehepáticas estaría el aumento de síntesis de bilirrubina (por ejemplo por hemolisis). Las causas intrahepáticas se deberían a hepatitis o diferentes enfermedades o síndromes. Por ejemplo, el síndrome de Gilbert y la enfermedad de Crigler-Naijar afectan a la glucuronil transferasa (el enzima que se encarga de unir el ácido glucurónico a la BRI para convertirla en BRD, la cual es soluble y puede ser excretada por bilis u orina) provocando la acumulación de BRI. Otras enfermedades como la de Dubin-Johnson provoca el aumento de BRD, pues afecta a la capacidad que tiene el cuerpo para transportar la BR del hígado a la bilis. Además, en las causas post-hepáticas encontraríamos la incapacidad para eliminar correctamente la bilirrubina, como la obstrucción del conducto biliar, que también provoca, en consecuencia, un aumento en la BRD.

Por lo tanto, la ictericia no da demasiada información. Por ello era necesario hacer análisis de sangre y orina.

En el análisis de sangre vamos a observar algo muy específico para ir dirigiendo el foco de atención. ¿Os habéis fijado en esas FA y γGT? FA está a un nivel de casi 4xLSR y γGT está a más de 15xLSR. FA está en muchos tejidos y puede elevarse como consecuencia de múltiples fisiopatologías, pero γGT... Eso ya son palabras mayores. γGT tiene fama de aumentar por 3 razones fundamentalmente: por colestasis, por hepatitis alcohólica y por infarto al miocardio (tras haber sufrido el infarto). Al ingresar al paciente deberíamos haberle preguntado acerca de su consumo de alcohol y consultar si ha sufrido alteraciones cardíacas recientemente. Pero cuando vemos FA y γGT elevadas a la vez nos tienen que saltar las alarmas para sospechar de una colestasis. (De todos modos, las respuestas del paciente pueden ayudarnos también a decidir).

La colestasis, además, suele provocar ictericia, prurito, coliuria, acolia e hipercolesterolemia. El prurito (sensación de hormigueo o irritación, como vimos en la entrada de conceptos del hígado) no lo menciona el paciente y el colesterol no aparece en el análisis de sangre, pero los otros tres síntomas sí constatan nuestra hipótesis. Podemos, por lo tanto, preguntar al paciente si siente prurito y analizar su colesterolemia.

Ahora bien, las colestasis pueden tener muchísimas razones. Por un lado hay colestasis hepáticas, que se deben a hepatitis (víricas, alcohólicas o tóxicas), cirrosis o carcinoma. Puede ser también post-hepática por litiasis, tumores, estenosis o parásitos. Y también puede ser post-operatoria. Uy, mucho que comprobar, miremos otro parámetro.

Vemos que la bilirrubina total tiene un valor muy elevado (más de 10xLSR), por lo que podemos descartar enfermedades que provocarían hipobilirrubinemia, como la anemia ferropénica o aplásica. ¿Y a qué podría deberse un nivel tan elevado de BRT? Pues por desgracia para quien hace el diagnóstico (y para el pobre hombre que lo sufre), podría deberse a muchas causas. Podría ir desde un aumento en la síntesis por ejemplo por anemia hemolítica a dificultades en la conjugación, por enfermedades en las que la glucuronil transferasa está afectada, o a dificultades en la eliminación de bilirrubina por ejemplo por colestasis. Según lo que habíamos dicho, nos quedaríamos con la colestasis, pero todavía no sabemos la causa de esta.

¿Qué más podemos mirar? Pues tenemos que en la orina hay BR pero no hay urobilina. Esto es lo contrario a lo que debería ocurrir en una situación de normalidad. Con la hipótesis de la colestasis podríamos explicarlo, pues un fallo en el flujo biliar implicaría que la BRD no esté siendo liberada desde la bilis hacia el duodeno, donde debería convertirse en urobilinógeno. ¿Qué implica esto? El urobilinógeno se convierte en estercobilina (el 80%), que da color oscuro a las heces, y en urobilina (el 20%), que da color a la orina. En este caso, como las heces tienen poco color suponemos que no se están produciendo estas trasformaciones y que la BR de la orina está pasando porque es tan grande su concentración en sangre que está pasando el filtro de los riñones más cantidad de la habitual.

Por último, miramos la ALT, que es más específica de hígado que AST pero que tampoco está muy elevada. Por lo tanto, podríamos ir descartando enfermedades que provoquen gran aumento de transaminasas como hepatitis aguda y necrosis/cirrosis. No obstante, la colestasis también provocaría cierto aumento de TA, así que puede que estemos ante una fase relativamente inicial. Lo que podríamos hacer es mirar el ratio AST/ALT, como ya hemos visto en el caso clínico 2. Como ALT es mayor que AST, diríamos que hay algún problema hepático y sospecharíamos que no pudiera tratarse de hepatitis alcohólica.

Conclusiones del diagnóstico y pruebas extra

Sospechamos que se trata de una colestasis, ¿no? El problema de este caso es que tenemos muchísimas razones por las que una persona podría sufrir este tipo de síntoma. Por lo tanto, requeriremos pruebas adicionales para determinar cuál es la razón (y así poder tratarla, claro). Entonces, volviendo a las razones que pueden producir una colestasis:

- Hepatitis vírica: según las transaminasas, esto no es demasiado probable, pero para asegurarnos podríamos pedir ayuda al laboratorio de microbiología para asegurarnos de que no se trata de alguna fase temprana. Además, ya que estamos, podrían comprobar si hay algún parásito.

- Tumores: podríamos hacer pruebas con marcadores tumorales como la alfa-fetoproteína, que indicaría la presencia de un hepatoma.

- Litiasis: podríamos hacer una ecografía para comprobar la situación del hígado y la vesícula. Además, las pruebas de imagen sirven para determinar cómo es la lesión, su tamaño, localización... Así que podremos decidir si es una colestasis del conducto hepático o extrahepática.

- Hepatitis tóxica: podemos preguntar directamente al paciente y hacer un análisis de los tóxicos más comunes.

Visto lo visto, estas pruebas serán determinantes para tratar a este paciente.

¿SABÍAS QUE...?

Algunas causas que estamos sospechando para la colestasis son la intoxicación (por paracetamol, por ejemplo) o la litiasis. Como estas causas son relativamente frecuentes en la población y a veces también fácilmente evitables, ¡vamos a hablar un pelín de ellas!

Por un lado, el paracetamol (también llamado acetaminophen) es el analgésico sin prescripción más utilizado en el mundo y su sobredosis puede ser deliberada o no intencionada. En el caso de sobredosis, la intervención necesaria sería por ejemplo hacer un lavado de estómago, tomar acetilcisteína (previene o disminuye el daño al hígado por tomar paracetamol), consumir ipercacuana (que induce el vómito) o tomar carbón activo (reduce la absorción de paracetamol). Ante todo, para evitar la intoxicación por paracetamol es importantísimo seguir las indicaciones del prospecto.

Por otro lado, la hepatolitiasis estaría producida por la formación de piedras intrahepáticas formadas por bilirrubinato de calcio. Esto suele provocar la obstrucción en la región entre los conductos hepáticos derechos e izquierdo. La vesícula biliar también puede formar piedras, pero en este caso compuestas principalmente por colesterol. La formación de piedras intrahepáticas se ve favorecida por defectos en el metabolismo biliar, infecciones, anormalidades anatómicas del conducto biliar y colestasis. Para tratar este tipo de enfermedad existen aproximaciones farmacológicas, endoscópicas y hasta quirúrgicas.

Referencias:

Chiew, A. L., Gluud, C., Brok, J., & Buckley, N. A. (2018). Interventions for paracetamol (acetaminophen) overdose. The Cochrane database of systematic reviews, 2(2), CD003328. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003328.pub3

Lorio, E., Patel, P., Rosenkranz, L., Patel, S., & Sayana, H. (2020). Management of Hepatolithiasis: Review of the Literature. Current gastroenterology reports, 22(6), 30. https://doi.org/10.1007/s11894-020-00765-3